Tandgenoten - Aanmelden

Persoonsgegevens

Voorletters

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

JJJJ

Burgerservicenummer (BSN)

BSN

Contactgegevens

E-mailadres

Telefoonnummer

Hoe heeft u Tandgenoten gevonden?

Controle & bevestiging

Om spam te voorkomen vragen we u om een vinkje te plaatsen in het onderstaande hokje.

Informatie

Graag heten wij u welkom in onze praktijk. Middels dit formulier kunt u zich aanmelden. Wij nemen vervolgens contact met u op voor een intake. Gaarne bij uw intake een geldig legitimatiebewijs en uw verzekeringspasje mee te nemen. Pas na het eerste bezoek en een positieve overeenstemming van beide partijen (behandelaar en cliënt) is uw inschrijving een feit.

Wij verzoeken u uw patiëntendossier bij uw vorige tandarts op te vragen.